肌肉骨骼系統慢性疼痛管理專家共識
肌肉骨骼系統慢性疼痛是臨床最常見的慢性疼痛。目前，國內外醫師對慢性疼痛的認識、臨床實踐環境、鎮痛藥物種類/使用經驗/瞭解程度、醫保藥品收錄均有差異，故有效、規範化的慢性疼痛管理顯得尤為必要。因此，亟待制定完善的、基於生物-心理-社會醫學等因素的跨學科慢性疼痛管理共識，提高廣大醫務人員對慢性疼痛的認識與重視、規範指導慢性疼痛的管理，提高醫療品質、降低醫療成本，消除患者感覺、情感、認知和社會維度的痛苦體驗，在治療患者原發疾病的同時，改善患者的心理需求和社會功能需求。通過查閱文獻，本共識專家組遵循循證醫學原則，經過反復討論和通信修改，對肌肉骨骼系統慢性疼痛管理達成共識，供廣大骨科醫師在臨床工作中參考。
文獻來源：
康鵬德,黃澤宇,李庭,羅芳,鮑紅光,許鵬,陳繼營,林進,田華,楊靜,周勇剛,陳紹輝,韓永台,何農,金群華,廉永雲,林鵬,呂松岑,馬遠征,孫天勝,吳新寶,邱貴興,裴福興.肌肉骨骼系統慢性疼痛管理專家共識[J].中華骨與關節外科雜誌,2020,13(01):8-16.
疼痛是繼呼吸、心跳、血壓、脈搏的第五大生命特徵，是由強烈刺激（或稱為傷害性刺激）引起組織損傷而產生的不愉快的感覺[1]。慢性疼痛作為其中之一，國際疼痛學會（International Association for the Study of Pain,IASP）將其定義為“超過正常的組織癒合時間（一般為3個月）的疼痛”，或超過正常組織癒合後仍然存在的疼痛，原因可能包括創傷後、疾病相關性或特發性疼痛[2]。
慢性疼痛是一種複雜的疾病，是影響人群健康的最普遍問題之一[3,4]，中國慢性疼痛人數約1億，50%晚期糖尿病、75%晚期惡性腫瘤患者存在神經損害性或頑固性疼痛。其他導致肌肉骨骼系統慢性疼痛原因有骨關節炎、骨壞死、類風濕性關節炎、慢性腰痛、手術後的疼痛等。慢性疼痛還可導致機體各器官系統功能紊亂、免疫系統受損、增加惡性疾病發生的可能，同時還導致或伴隨抑鬱、焦慮、睡眠障礙。
肌肉骨骼系統慢性疼痛的治療包括藥物治療、物理治療、鬆弛療法、心理治療等，但是均不能達到令人非常滿意的效果[5]。國內外對慢性疼痛認識度、臨床實踐等存在一定的差異。因此，有必要制定完善、有效、規範化、基於生物-心理-社會學因素等學科的肌肉骨骼系統慢性疼痛管理共識，以更好地規範治療。
為更好推動我國肌肉骨骼系統慢性疼痛管理的規範化，結合國內骨科專家的建議及臨床證據制定本共識。其適用範圍為病房或門診中常見的骨科肌肉骨骼系統慢性疼痛的管理，按照ICD-11(International Classification of Diseases-11）命名。本共識為學術性建議，僅限於廣大醫師在臨床工作中指導肌肉骨骼系統慢性疼痛管理，不適用於強烈刺激所導致的急性疼痛。本共識不涉及對導致慢性疼痛的原發疾病的診斷和處理，實際應用需參考患者及醫療的具體情況。
全文共分分為五個部分。分別是：
流行病學調查結果顯示：慢性疼痛的整體患病率為24.9%[6]，中國城市為8.91%（北京為例）[7]。不同身體部位的慢性疼痛患病率也不盡相同[8,9,10]。肌肉骨骼系統慢性疼痛也與社會經濟相關，發達地區慢性疼痛患病率較高[6]。城市規模擴大、人口增長以及勞動市場的變化常伴隨20～29歲青年人群腰痛等慢性疼痛患病率的增長。慢性疼痛多發於40歲以上人群，60歲以上人群所占比例相對較高[6,11,12,13],30歲以下人群中慢性疼痛發病率也有增長趨勢[8]；女性群體中慢性疼痛的發病率高於男性群體[11,12,13]。
多種原因可造成肌肉骨骼系統慢性疼痛。疾病相關性疼痛包括截肢後的患肢痛、殘端神經痛、外傷後損傷性神經病理性疼痛、截癱後神經痛、卒中後神經痛、中樞性神經痛、椎間盤源性疼痛等，這些疼痛性疾病均可造成慢性疼痛。外科手術後也可繼發肌肉骨骼系統慢性疼痛，例如：膝關節置換術後慢性疼痛發生率10%～34%，髖關節置換術後慢性疼痛發生率7%～23%。
肌肉骨骼系統慢性疼痛是一種患病率高、疼痛持續時間長的疾病。長期受疼痛困擾會嚴重影響患者的健康和生活品質，不僅給患者帶來極大的痛苦，還會導致人體各器官系統的功能紊亂。首先，肌肉骨骼系統慢性疼痛會導致自主神經系統功能紊亂及心理障礙，如睡眠障礙、抑鬱、焦慮、情緒緊張、心慌易汗等；其次，會導致消化系統功能紊亂，造成患者食欲下降、噁心嘔吐、逐漸消瘦，進一步發展導致循環系統、內分泌系統以及免疫系統等多系統、多器官的功能紊亂，最終使免疫系統受損、增加惡性疾病發生概率。此外，肌肉骨骼系統長期慢性疼痛可導致肢體活動受限、血小板黏附功能增強、纖溶功能增加，從而導致血液高凝、血栓形成風險增高，嚴重影響患者的生活品質。
肌肉骨骼系統慢性疼痛不僅給患者自身帶來長期嚴重的危害，同時給患者帶來長期的經濟負擔。治療慢性疼痛需要花費大量的醫療資源，給社會造成巨大損失。因此，有人把慢性疼痛比喻為一種“不死的癌症”。另一方面，慢性疼痛的主要人群為中老年人，其肝腎儲備能力下降，長期使用鎮痛藥有誘發心肺、免疫、消化系統疾病的風險。
3.1 肌肉骨骼系統慢性疼痛的發生機制
疼痛按發生機制通常可分為傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛。傷害感受性疼痛與機體損傷和炎症反應有關；神經病理性疼痛與機體神經損傷、痛覺系統的外周敏化和中樞敏化有關。慢性疼痛多是兩種疼痛並存，稱為混合性疼痛。肌肉骨骼系統慢性疼痛可能的發生機制如下：
3.1.1 炎性反應：
機體受到傷害刺激後，局部和全身促炎症因數水準升高導致外周疼痛感受器敏化，啟動初級傳入神經纖維合併異常放電增加導致疼痛。
3.1.2 纖維化：
局部損傷引起炎性反應導致纖維化瘢痕形成，瘢痕攣縮牽拉、神經組織和痛覺感受器形成進一步損傷造成疼痛惡性循環。
3.1.3 外周敏化和中樞敏化：
炎症或損傷導致組織內炎症介質釋放伴有傷害性感受器閾值的降低稱為外周敏化。外周敏化反映了信號傳導通道的閾值、動力學及膜興奮性的改變。這些改變提示外周傷害性感受器傳導通道的直接啟動，自體敏化的產生，以及對刺激物如炎性介質的敏感化[16]。
脊髓背角傷害性突觸資訊傳遞增強可直接導致痛覺敏感，這種現象稱為中樞敏化。強刺激從感受器傳入脊髓引起痛感覺，這種痛感覺隨傷害性刺激的存在而持續，且強刺激傳入可對脊髓背角感覺形成過程進行活性依賴的功能性調節，導致疼痛長時間持續增強，甚至在外周傷害性刺激去除的情況下，脊髓中樞仍然對來自外周的刺激產生過度反應，即中樞敏化[17]。外周傷害性感受器的傳入激發神經元興奮性增加，釋放興奮性氨基酸和神經肽類神經遞質，作用於脊髓神經元突觸後受體，突觸後受體的啟動引起細胞膜特性改變和細胞內信號傳導級聯反應。
研究認為，外周敏化和中樞敏化的機制是神經損傷和強烈應激性刺激，如腫瘤侵犯神經、反復µ-受體啟動（長期使用阿片類藥物）等，啟動一些在神經發育過程中起關鍵作用、但在成熟的神經系統並不再發揮作用的因數，這些因數在慢性疼痛的發生發展過程中發揮著至關重要的作用[18,19]。
3.2 肌肉骨骼系統慢性疼痛的影響因素
肌肉骨骼系統慢性疼痛的發生與生活習慣、職業因素及慢性疾病史相關。研究表明，農民、工人、與電腦操作相關的職業人群易患慢性疼痛[22,23]。女性人群、吸煙者、已婚常預示更高的腰痛患病率，吸煙、飲酒則能增加患纖維肌痛的可能[20,21]，肥胖患者有更高的慢性膝痛患病率[7]，糖尿病、高血壓病等慢性病則與非神經性慢性疼痛相關[12]。
此外，慢性疼痛與精神疾病相關。現已知肌肉骨骼系統慢性疼痛和抑鬱、焦慮、失眠等精神心理系統有明確的相關性[24,25]。一項在北京城區的調查顯示，肌肉骨骼系統慢性疼痛在抑鬱症患者中的患病率為41.01%，在重度抑鬱症患者中的患病率高達64.20%，而非抑鬱人群中則為34.19%[7]。德國的一項研究表明，與非合併抑鬱症患者比較，抑鬱症患者中神經性慢性疼痛的患病率更高（6倍）[12]。
綜上，慢性疼痛是一種生物因素、心理因素與社會因素綜合交織導致的一種病理性損害結果。
4.1.1 病史：
重點瞭解疼痛部位（局限性或廣泛性）、突發因素、緩解因素等。疼痛圖由患者完成，是目前國際上採用的能確定疼痛部位的最佳方法（圖1）。
在詢問病史的同時需要特別關注可促使發展成慢性疼痛的急性疼痛史的特徵：(1)背痛伴腰部前屈受限；(2)神經系統檢查異常；(3)非局限性疼痛；(4)隱匿性起病；(5)放射至下肢的背痛。
同時還需要仔細查詢患者病史中可導致慢性疼痛形成的因素：(1)女性；(2)外傷或慢性疼痛個人史、家族史；(3)共患情感障礙或心理困擾；(4)缺乏社會支持；(5)對工作不滿意；(6)使用尼古丁；(7)遺傳因素，會增加偏頭痛和纖維肌痛的易感性；(8)高危職業，如醫護專業人員、重體力勞動者、汽車修理工等。
4.1.2 體格檢查：
可明確慢性疼痛性殘障的具體影響，有助於制定康復計畫。局部疼痛採用肌肉和軟組織（肌筋膜性疼痛）、關節（肌肉骨骼痛）和神經（神經病理性疼痛）體格檢查進行評估，以確定是否需要進一步檢查來確定診斷、分類。廣泛性疼痛可能與各種系統性疾病同時存在。對無伴隨系統性疾病的疼痛，要仔細檢查區分廣泛性肌筋膜性疼痛與纖維肌痛。
4.1.3 影像學檢查：
肌肉骨骼性/機械性疼痛相關關節活動受限患者應進行X線檢查，幫助鑒別骨關節炎（骨贅和軟骨磨損）與類風濕性關節炎（軟骨侵蝕和炎性改變）、骨折、腫瘤、強直性脊柱炎及骨質疏鬆性骨折等。懷疑神經根病變或神經叢病變、或出現新發頭痛則需要做MRI檢查。
4.1.4 其他輔助檢查：
懷疑神經病理性損害的患者需行肌電圖和神經傳導速度等檢測。
4.1.5 精神狀態評估：
慢性疼痛患者常伴有不同程度的焦慮或抑鬱，應對此類患者進行心理及精神狀態評估。目前國際上普遍主張多種方法聯合、盡可能全面深入瞭解患者的精神狀態。疼痛發展過程變化問卷（pain stages of change questionnaire,PSOCQ）是近年來建立的較為全面且最常採用的心理學評估方法。
4.2 肌肉骨骼系統慢性疼痛的鑒別診斷
肌肉骨骼系統慢性疼痛除需要排除器質性病變外，還需與以下精神、心理性疾病相鑒別。
4.2.1 抑鬱症：
疼痛僅僅是抑鬱症的軀體症狀之一，可同時存在軀體其他症狀或植物神經症狀如精神運動遲滯、睡眠障礙、食欲障礙、興趣缺失、乏力、晝夜生理節律改變。因為抗抑鬱治療對某些無抑鬱表現的慢性疼痛患者可能有效，所以採用抗抑鬱治療結果評估診斷並不準確。
4.2.2 精神分裂症：
精神分裂症的疼痛表現較為特殊，通常具有妄想性質，稱為妄想性疼痛。檢查常可發現其特徵性症狀，抗精神藥物治療有效。
4.2.3 疼痛傾向性人格：
有明顯的罪惡感，常以疼痛作為贖罪的一種方式。此類患者可能經歷過重大的不幸，強烈的攻擊動機無從發洩，自願接受不必要的有痛苦的手術或治療，普通疼痛治療常無效。
4.2.4 焦慮症：
部分患者疼痛反復發作與焦慮有關。特徵性表現是由胸壁肌肉或純心理機制引起的胸痛。這種胸痛不同於心絞痛，休息後症狀猶存，無心臟疾病證據。疼痛發生與誘因無關。
4.2.5 疑病症：
有一定個性作為起病基礎，以疑病性煩惱和疑病性感覺異常為主要表現。
4.3 肌肉骨骼系統慢性疼痛的臨床分類
參考國際疼痛學會對ICD-11版肌肉骨骼系統慢性疼痛分類的修訂與系統化分類，將肌肉骨骼系統慢性疼痛分為慢性原發性非手術肌肉骨骼疼痛、慢性繼發性非手術肌肉骨骼疼痛和慢性手術後肌肉骨骼疼痛。
慢性原發性非手術肌肉骨骼疼痛又進一步分為：(1)慢性原發性頸痛；(2)慢性原發性胸痛；(3)慢性原發性腰痛；(4)慢性原發性肢體痛。
慢性繼發性非手術肌肉骨骼疼痛又進一步分為：(1)持續炎症機制所致的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛（如感染、晶體沉積導致慢性繼發性肌肉骨骼疼痛等）；(2)結構改變相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛（如骨關節炎、椎間關節突關節骨關節炎強硬相關的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛等）；(3)神經系統疾病關聯的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛（如帕金森病、多發性硬化關聯的慢性繼發性肌肉骨骼疼痛等）；(4)慢性癌症相關疼痛。
慢性術後肌肉骨骼疼痛則主要包括：(1)截肢（指/趾）後慢性疼痛；(2)脊髓病變手術後慢性疼痛；(3)脊柱手術後慢性疼痛；(4)關節置換術後慢性疼痛。
- 肌肉骨骼系統慢性疼痛的治療
由於參與編寫的專家們，全部是西醫，對於中醫，尤其是針灸的瞭解並不多，因此，未能將這種慢性疼痛當今最主要的治療方法—針灸納入。而且，目前眾多研究顯示，絕大部分疼痛都與激痛點有關，有流行病學顯示，臨床門診以疼痛為主訴的病人中，85%以上的疼痛，都與激痛點有關。因此，激痛點針刺是目前治療慢性疼痛的最主要和最權威的治療方法。為此，本中心將治療方案這部分內容省略了，如果您有興趣，歡迎去閱讀原文。
